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Adhésion au club - Saison 2024-2025
Adhésion au club - Saison 2024-2025
Adhésion
Prénom
*
:
Nom
*
:
Sexe
*
:
- Choisir -
Homme
Femme
Email
*
:
Adresse
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Date de naissance
*
:
Numéro de licence
*
:
Certificat médical
*
:
Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé spécifique
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire santé des mineurs
Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical
*
:
réinscription
*
:
- Choisir -
oui
non
accepte la diffusion de photo
*
:
- Choisir -
oui
non
Parent 1
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Parent 2
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
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:
Téléphone portable
*
:
*
:
*
:
Choix de la section
*
:
- Choisir -
Karaté Traditionnel
Karaté Contact
Self Défense
KARATE TRADI ENFANT ( DE 6 A 17 ANS)
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Détails
KARATE TRADI ADULTES ( 18 et +)
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Détails
KARATE CONTACT ENFANTS ( 6 -17 ans)
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Détails
KARATE CONTACT ADULTES (18 et +)
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BUREAU CONTACT
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